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你的卫生观该升级了

发布时间:2020-07-13 19:13:03 阅读: 来源:咖啡机厂家

听医生演讲,常有“脑洞大开”的瞬间。复旦大学附属中山医院感染病科/医院感染管理科胡必杰教授的背后,投影仪将一个大大的题目投射在白幕上:“肺癌排除是值得庆幸的事吗?”难道不是吗?

随着中国进入老龄化社会,癌症成为对人们健康威胁最大的一种疾病,公众关注癌症也最怕癌症。与大家印象相左的是,在全球前十位死亡原因中,细菌病毒引起的感染性疾病所占种类,比癌症更多。就像胡必杰教授给出的题目一样:如果一名患者肺部病情排除癌症,是不是就可以高枕无忧?答案恐怕是否定的,一些耐药性的肺部感染,比肺癌更加凶险,可以在很短时间内威胁患者的生命。

抗生素和疫苗是人类最伟大的发明,它们控制了很多常见的细菌性疾病和病毒性传染病,比如霍乱、伤寒、痢疾、甲肝、天花、白喉、乙脑、麻疹等。但是,细菌病毒不会就此低头,近年来,耐药性感染带来的问题越来越严重,超级细菌和致命性的病毒层出不穷,感染病再次显现出它凶恶的真实面目。

感染病变了模样,我们的“卫生观”也该升级了。

好不了的感染

感冒发烧、伤口发炎,吃点药涂点药就会好,这是抗生素的作用。对于类似的感染,我们习惯了藐视它的存在,但从5年前开始,我们不得不更新这种态度——超级细菌引发的死亡事件闯入我们的视野,感染也可能变成“绝症”。

2010年,媒体相继报道了几起超级细菌事件。

当年9月,有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间,感染了多重耐药鲍曼不动杆菌,这是一种几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌。其中9名患者因此死亡。

差不多的时间,世界各国媒体都在关注一种叫做NDM-1的超级细菌,感染这种细菌的患者遍布美国、澳大利亚、加拿大、法国、荷兰,亚洲的印度和巴基斯坦也有人感染,并已经出现患者死亡。专家研究的结果认为,NDM-1细菌感染者中,多数人有前往南亚旅行或去印度整容的经历,因此认为这次超级细菌感染的源头是印度。一些西方学者公开呼吁谨慎对待西方人去印度“医疗旅游”的行为,当然,印度对这种说法非常反感。

还是在2010年,贵州省一家县级医院里,陆续出现产妇剖宫产以后,伤口久治不愈的现象。至少有14名剖腹产产妇出现类似症状:她们肚子上的伤口看起来快要愈合了,但实际上表皮下已经感染化脓。这起感染事件后来没有进一步的调查结果发布,在中国基层医院,要搞清楚一起感染事件的原委,并不是那么容易。

抗生素发明不到一百年时间,广泛的应用只有几十年,但抗生素的出现大大改变了疾病谱,过去常见的感染得到控制,剩下的,则是难治的各种感染。

胡必杰教授回忆,在他刚刚成为医生的上世纪80年代,每到夏天,其他科室的医生就要去支援肠道门诊,各种肠道感染的患者特别多。那个时候,霍乱、甲肝这样的传染病,即使是在上海这样相对发达的大城市,也时有暴发。

后来,随着卫生条件的改善、抗生素的使用和疫苗的普遍接种,一些传染性疾病已经基本绝迹,还有一些则只是在偏远落后的地方偶有发现,全国大多数地区基本得到控制。不过,这并不是说感染性疾病已经不再可怕,世界卫生组织统计的全球前十大死亡原因中,有4个原因与细菌和病毒感染有关。

更何况,还有耐药菌的存在。就如魔道之争一样,一些细菌在与抗生素的搏斗中胜出,升级为耐药菌,耐药菌引发的感染就成了目前难治的感染性疾病。胡必杰教授介绍,最典型的例子是大肠杆菌感染,早期只需要简单的第一代头孢菌素、氨苄青霉素就能控制大肠杆菌感染。到了上世纪90年代初,对付它的武器是二代头孢,几年后,必须用三代头孢,而现在,医生普遍使用三代头孢,但就算是三代头孢,还是对一半的大肠杆菌感染无效。

抗生素的升级周期长达数年或者数十年,而细菌的升级看起来却更加容易和迅速。胡必杰教授说,不列入传染病的其他感染性疾病,尤其是对常用抗菌药物耐药的病原菌引起的感染,如耐甲氧西林金葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐三代头孢菌素的大肠杆菌、耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、条件致病性真菌如曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等,在临床上越来越成为难治性疾病,成为内科临床诊疗工作的巨大挑战,不但显著增加医疗花费,而且对患者的健康和生命构成严重威胁。

中国是抗生素滥用最严重的国家,为了规范临床抗生素的使用,一些医院已经开始让感染科、药剂科的专业人员走进病房,指导临床医生的用药。

近期国家卫计委与健康报主办的“医改与抗菌药物管理”论坛上,上海市第一人民医院负责人介绍,医院共有17位临床药师进入15个临床科室及门诊,全天候在病区工作、参与临床科室轮转、排班,并与临床科室床位医生一起参与患者日常管理。职责包括履行医嘱审核、药学查房、抗菌药物管理、不良反应监测报告及患者宣教等工作。

从这家医院的统计看,临床药师制度对于抗菌药物管理的提升效果显著,以呼吸科为例,实施临床药师制度四个月,住院抗菌药物使用率从74.60%下降到65.57%,DDD值(药品限定日剂量)从100.72下降到81.04,患者满意度也大大提高。

不会洗手的医生不是好医生

医院,自然是治疗疾病的机构,但这些年很多传染病事件的发生,却是从医院开始的。

去年困扰韩国的传染病MERS,是一种病毒引起的呼吸道传染病,据WHO报道,2014年4月~5月发生的MERS病例中由病人传播二代感染病例的情况明显增加,且60%以上发生在医疗机构,25%~30%的感染者是医务人员。MERS病毒本来在动物中流行,医院里集中了免疫力低下的病人和老人,如果医院中预防和控制传染的措施不力,病毒很容易在封闭的医院中传播。

这与12年前在中国暴发的SARS疫情类似。2003年SARS出现的早期,北京大学人民医院接诊第一名非典患者后,不到20天,全院共93名医护人员被感染,最后,整家医院被隔离。更早的1976年,非洲埃博拉出血热暴发,249名患者中有80多人因在医院使用了未经消毒的注射器而被感染。美国对2002年~2007年间实验室确诊的246例诺如病毒感染的流行病学调查发现,其中48%的患者在医院中被感染。

上面提到的两起超级细菌感染,也是院内感染的例子。

胡必杰教授介绍说,医院中除了疾病通过人与人的接触传染以外,由于介入性的检查和治疗方式增多,还有更多环节可以造成院内感染。

这些年,胃镜、肠镜、穿刺等介入性的检查方式普遍应用,这些技术大大提高了疾病检查的准确性,但也增加了细菌病毒传播的机会。2015年,美国加州一家医院发生一起由逆行胰胆管造影术(ERCP)操作引发多重耐药菌CRE感染,有2名患者死亡,之前的2013年,另一家美国医院也发生了类似的感染。

尽管医生们早就知道预防院内感染非常重要,但要做到却十分不易。2010年发生院内感染事件的日本帝京大学医学部附属医院,是一所拥有1154张床位的大医院,而负责控制感染的专职医生和护士却各只有1名。日本厚生劳动省官员说,像帝京大学医学部附属医院这样的规模,两人明显偏少。

中国自SARS疫情以后,开始重视院内感染的控制,卫生主管部门要求所有二级以上医院都要设立感染性疾病科(简称感染病科或感染科),不过,在很多医院这个科室还没有发挥出应有的作用。“由于中国曾经肝炎发病率很高,过去提到感染病科,大家都认为是收治肝炎病人的科室,现在很多医院的感染病科也是这样。但我们中山医院的医院感染病科,出于多种原因的考虑,借鉴美国医院的科室建设模式,不收肝炎患者,主攻细菌真菌感染,抗菌药物应用会诊以及发热待查。”在胡必杰教授的病房里,有疑难的各种肺炎病人,复杂性腹腔感染病人,真菌感染病人,还有很多会诊病人分散在医院的各个科室。“感染性疾病涉及庞杂的知识系统,非感染病科的临床医生很难全面地掌握这些知识,需要我们去指导感染的控制、临床诊断和抗感染用药。”

在上海市第一人民医院,院内感染的教育从新员工招聘就开始了。呼吸科主任李强教授介绍,医院招聘新员工时,有一道题是考洗手,所谓“不会洗手的医生不是好医生”,医院已经把院内感染防控意识与技能作为考核员工的重要指标。

什么叫干净什么叫脏

面对日益“强壮”的细菌,我们的卫生观念却显得落后。

胡必杰教授举了一个小例子。生活中,我们常常能看到屋顶上、墙角边的霉菌斑,很多人会好奇地看看摸摸,其实很危险。公共场所的饮水机,出水口有多脏?曾有检测发现,饮水机出水口细菌数量惊人,而且冷水口细菌数比热水口更多。另外,打喷嚏时用手捂嘴很可能不是一个好习惯,如果你刚刚被喷嚏污染的手去扶了公交车把手,那么病菌会很快达到第二个人的手上,再通过触摸眼鼻等部位传染。

另一面,通常我们自认为非常重视的传染病防范措施,也许并不必要。比如乙型肝炎是一种血液传播疾病,艾滋病也是,它们并不会通过一同用餐、交谈等方式传染。

事实上,人本身就生活在各种病菌和无害细菌的环境中,人体自身也携带着各种细菌,过度的清洁也并非一件好事。总之,要想“卫生”,先得搞清楚什么叫“卫生”。(记者|黄祺)

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